Thủ tục hưởng chế độ ốm đau gồm ba bước: người lao động giao giấy tờ y tế cho đơn vị, đơn vị lập hồ sơ gửi BHXH, rồi theo dõi kết quả giải quyết và chi trả. Bài này hướng dẫn bộ phận nhân sự đối chiếu hồ sơ theo Luật BHXH 2024, có hiệu lực từ 1/7/2025; trường hợp bệnh dài ngày chuyển tiếp được tách riêng bên dưới.
Nội dung được rà soát ngày 24/10/2026. Ngày trên đường dẫn là ngày đăng ban đầu.
1. Ai được hưởng và cần kiểm tra điều gì?
Điều 42 Luật BHXH 2024 quy định các nhóm đối tượng tham gia BHXH bắt buộc được hưởng chế độ này. Với người lao động thuộc diện áp dụng, lý do nghỉ có thể là điều trị bệnh không phải bệnh nghề nghiệp; tai nạn không phải tai nạn lao động; tai nạn trên đường đi, về giữa nơi ở và nơi làm việc theo tuyến đường, thời gian hợp lý; điều trị hoặc phục hồi khi thương tật, bệnh tật do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc tai nạn đi, về nêu trên tái phát; hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể; hoặc chăm con dưới 7 tuổi bị ốm.
Cần loại trừ các trường hợp luật không cho hưởng: tự gây thương tích hoặc tổn hại sức khỏe; sử dụng ma túy, tiền chất theo danh mục (có ngoại lệ đối với thuốc theo chỉ định hợp lệ); thời gian điều trị, phục hồi lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; và thời gian trùng với các kỳ nghỉ bị loại trừ tại khoản 2 Điều 42. Không cộng ngày nghỉ hằng năm, nghỉ riêng, nghỉ không lương, hưởng nguyên lương theo pháp luật chuyên ngành, thai sản hoặc dưỡng sức vào số ngày hưởng ốm đau.
Đang đi làm lại sớm sau sinh: khoản 2 Điều 3 Thông tư 12/2025/TT-BNV cho phép xem xét chế độ ốm đau khi lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con và phát sinh trường hợp đủ điều kiện. Cần phân biệt tình huống này với việc vẫn đang nghỉ hưởng thai sản.
2. Chuẩn bị giấy tờ theo từng trường hợp
Đối chiếu Điều 47 Luật BHXH 2024 và thủ tục được BHXH Việt Nam công bố theo Quyết định 863/QĐ-BNV:
- Điều trị nội trú: bản chính hoặc bản sao giấy ra viện, bản tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy tờ khác chứng minh quá trình điều trị nội trú của người lao động hoặc của con.
- Điều trị ngoại trú: giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; hoặc bản chính/bản sao giấy ra viện hay bản tóm tắt hồ sơ bệnh án có chỉ định thời gian điều trị ngoại trú sau đợt nội trú.
- Khám, chữa bệnh ở nước ngoài: giấy tờ do cơ sở ở nước ngoài cấp thể hiện tên bệnh và thời gian điều trị; bản dịch tiếng Việt phải được công chứng hoặc chứng thực, giấy tờ phải được hợp pháp hóa lãnh sự trừ ngoại lệ theo điều ước quốc tế.
Đơn vị lập danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ kèm hồ sơ. Khi kê khai điện tử, dùng biểu mẫu đang được cung cấp trên thủ tục hiện hành; tránh lấy một mẫu tải từ bài cũ rồi mặc định mẫu đó còn áp dụng.
Theo hướng dẫn triển khai Quyết định 313/QĐ-BHXH năm 2026, giấy tờ hoặc dữ liệu đã có trong cơ sở dữ liệu và khai thác được không phải nộp lại. Nếu chưa khai thác được, cơ quan BHXH có thể yêu cầu bổ sung và hướng dẫn cập nhật. Quy định này không có nghĩa mọi hồ sơ đều được miễn toàn bộ giấy tờ y tế.
Kiểm tra trước khi gửi
- Đúng người, mã số BHXH và thông tin con nếu nghỉ chăm con.
- Ngày điều trị, ngày nghỉ đề nghị hưởng và ngày thực tế trở lại làm việc thống nhất.
- Tách ngày nghỉ hằng tuần, lễ, Tết và thời gian nghỉ trùng chế độ khác.
- Kiểm tra đủ trang, dấu/chữ ký hoặc thông tin điện tử hợp lệ; không tự sửa giấy tờ y tế.
Để lưu theo từng hồ sơ, có thể dùng mẫu chỉ mục theo dõi hồ sơ và thông báo BHXH. Đây là công cụ quản lý nội bộ, không thay thế biểu mẫu pháp lý.
3. Mốc 45 ngày và hai mốc 7 ngày làm việc
- Người lao động: nộp giấy tờ cho người sử dụng lao động chậm nhất 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.
- Người sử dụng lao động: trong 7 ngày làm việc từ khi nhận đủ hồ sơ, lập danh sách và nộp cho cơ quan BHXH.
- Cơ quan BHXH: trong 7 ngày làm việc từ khi nhận đủ hồ sơ theo quy định, giải quyết; nếu không giải quyết phải trả lời bằng văn bản và nêu lý do.
Đơn vị có thể thực hiện trực tuyến, qua bưu chính hoặc trực tiếp theo kênh tiếp nhận của thủ tục; thủ tục giải quyết chế độ không thu lệ phí. Nhân sự nên lưu mã hồ sơ, thông báo tiếp nhận và ngày hẹn trả kết quả. Trạng thái “đã gửi” chưa đồng nghĩa với hồ sơ đã đủ, đã được giải quyết hoặc người lao động đã nhận tiền.
Theo dõi kết quả và việc chi trả theo hình thức đã đăng ký. Điều 93 của Luật quy định các hình thức qua tài khoản ngân hàng của người thụ hưởng, trực tiếp từ cơ quan BHXH hoặc tổ chức được ủy quyền, hoặc qua người sử dụng lao động. Khi có yêu cầu sửa, lưu cả thông báo và bản hồ sơ đã bổ sung; xem cách xuất, lưu hồ sơ và thông báo BHXH.
4. Số ngày và cách tính mức hưởng
Với nhóm lao động tại khoản 1 Điều 43, số ngày tối đa trong năm được xác định theo thời gian đã đóng BHXH bắt buộc:
| Thời gian đóng | Điều kiện bình thường | Nghề/công việc thuộc danh mục nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc vùng đặc biệt khó khăn |
|---|---|---|
| Dưới 15 năm | 30 ngày | 40 ngày |
| Từ đủ 15 đến dưới 30 năm | 40 ngày | 50 ngày |
| Từ đủ 30 năm | 60 ngày | 70 ngày |
Các mức trên tính theo ngày làm việc, không tính ngày nghỉ lễ, Tết, nghỉ hằng tuần. Riêng chăm con ốm: mỗi con dưới 3 tuổi tối đa 20 ngày/năm; từ đủ 3 đến dưới 7 tuổi tối đa 15 ngày/năm. Nếu cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH bắt buộc, thời gian của mỗi người được xét riêng theo Điều 44 và hướng dẫn tại Điều 5 Thông tư 12/2025/TT-BNV.
Công thức thông thường: tiền lương làm căn cứ đóng BHXH ÷ 24 × 75% × số ngày nghỉ được hưởng. Áp dụng cho trường hợp tại khoản 1 Điều 43 và Điều 44, không dùng chung cho mọi nhóm đặc thù.
Lương dùng tính hưởng là lương đóng BHXH của tháng gần nhất trước tháng nghỉ. Nếu nghỉ ngay tháng đầu tham gia hoặc tháng tham gia trở lại thuộc trường hợp luật quy định, dùng lương đóng của tháng đó. Thông tư 12 làm rõ “tham gia trở lại” là sau khi chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc.
Ví dụ giả định: lương làm căn cứ là 8.000.000 đồng, có 3 ngày đủ điều kiện hưởng ở mức 75% thì khoản tính minh họa là 8.000.000 ÷ 24 × 75% × 3 = 750.000 đồng. Số tiền thực tế phụ thuộc hồ sơ, nhóm đối tượng và số ngày được cơ quan BHXH giải quyết.
Nghỉ không trọn ngày: dưới nửa ngày tính nửa ngày; từ nửa ngày đến dưới một ngày tính một ngày. Mức nửa ngày bằng một nửa mức một ngày. Nhóm đặc thù thuộc khoản 3 Điều 43 có mức 100% theo khoản 4 Điều 45; cần đối chiếu đúng đối tượng, không áp dụng mặc định mức 75%.
5. Bệnh dài ngày: phải tách thời điểm bắt đầu hưởng
Trường hợp bắt đầu hưởng theo quy định mới từ 1/7/2025: sau khi hết số ngày tại khoản 1 Điều 43 mà vẫn tiếp tục điều trị bệnh thuộc danh mục cần chữa trị dài ngày, được xét hưởng tiếp theo khoản 2 Điều 43. Tỷ lệ tương ứng thời gian đóng BHXH bắt buộc là 65% khi từ đủ 30 năm; 55% khi từ đủ 15 đến dưới 30 năm; 50% khi dưới 15 năm. Mức ngày được tính bằng mức tháng chia 24, tính theo ngày làm việc và loại trừ ngày nghỉ lễ, Tết, hằng tuần.
Trường hợp đã hưởng do bệnh dài ngày trước 1/7/2025 và còn tiếp tục hưởng: khoản 1 Điều 42 Nghị định 158/2025/NĐ-CP quy định tiếp tục thực hiện theo Luật BHXH 2014. Vì vậy không lấy quy tắc cũ “180 ngày đầu” áp cho mọi hồ sơ phát sinh mới, cũng không tự chuyển hồ sơ đang hưởng trước mốc này sang công thức mới. Cần kiểm tra ngày bắt đầu, lịch sử đã giải quyết và xác nhận với cơ quan BHXH khi hồ sơ có thời gian chuyển tiếp.
6. Nộp chậm hoặc hồ sơ cần bổ sung thì làm gì?
Điều 92 Luật BHXH 2024 yêu cầu giải trình bằng văn bản, gửi cùng hồ sơ cho cơ quan BHXH nếu nộp quá thời hạn thuộc khoản 1 hoặc khoản 2 Điều 48. Văn bản nên trình bày mốc trở lại làm việc, ngày giao/nhận hồ sơ, lý do chậm và tài liệu liên quan. Có giải trình không đồng nghĩa hồ sơ mặc nhiên được chấp thuận.
Nếu chậm nộp hoặc chậm giải quyết gây thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người hưởng, trách nhiệm bồi thường thực hiện theo pháp luật, trừ trường hợp do lỗi người thụ hưởng. Khi nhận yêu cầu bổ sung, xử lý đúng phần được nêu, giữ bản cũ và dấu vết nộp lại để tránh mất lịch sử.
7. Nguồn đối chiếu
- Luật BHXH 41/2024/QH15: Điều 42–45, 47–48, 92–93.
- Thông tư 12/2025/TT-BNV: Điều 3–6.
- Nghị định 158/2025/NĐ-CP: khoản 1 Điều 42 về chuyển tiếp.
- BHXH Việt Nam công bố thủ tục theo Quyết định 863/QĐ-BNV.
- BHXH Việt Nam hướng dẫn khai thác dữ liệu theo Quyết định 313/QĐ-BHXH.
